Miomas: conviver em paz ou acabar com eles?

Muitas mulheres sofrem com dor ou hemorragias devido a miomas, outras possuem miomas que devem ser tratados para alcançar o objetivo de ser mãe, mas algumas mulheres tem miomas e, simplesmente, não necessitam de tratamento algum. No caso dos miomas sem necessidade de tratamento e os tratados apenas com medicamentos é importante que a mulher realize exames periódicos para se certificarem de que o tumor não está crescendo. Uma coisa que digo sempre é que na maioria dos casos a mulher tem mais de um mioma. É raro ter só um. Mioma é covarde, anda em bando. Ocorre que os miomas muito pequenos podem não ser detectados por exames, mas fiquem tranquilas, geralmente esses miomas "escondidos" não necessitam tratamento. Mais uma informação que parece boba, mas são dúvidas bastante comuns. Algumas pessoas já me perguntaram se os  miomas se movem dentro da barriga e se eles matam o bebê durante a gestação.  A resposta é NÃO,  para ambas. Com este post espero esclarecer dúvidas e passar alguma informação sobre esse tumor benigno tão comum. Existem vários tratamentos disponíveis e a escolha depende de cada caso individualmente, incluindo a habilidade ou a intimidade do ginecologista com cada método. 

Miomas (ou fibromas ou leiomiomas) uterinos são os tumores benignos mais frequentes nas mulheres. Geralmente possuem crescimento lento e dependente de hormônio. Cerca de 30% das mulheres em idade fértil possuem miomas, está presente em mais de 40% das mulheres acima de 40 anos e metade das mulheres com miomas não apresentam sintomas. Faz diagnóstico diferencial entre o leiomiossarcoma uterino (tumor maligno, raro). Após a menopausa a tendência é que o tamanho dos miomas regrida. Existe forte relação familiar, sendo muito comum em quem tem mãe ou tias com miomas.

O mioma pode aparecer em diferentes tamanhos e localizações no útero e, mais raramente, no colo do útero. No corpo do útero ele pode ser Subseroso, Intramural, Submucoso e também pode estar predominantemente em uma porção do útero com parte dele atingindo outra porção, como é o caso do mioma intramural com componente submucoso, por exemplo, ou estar completamente dentro da cavidade uterina preso apenas por uma base fina, como é o intracavitário pediculado. Não é incomum que este mioma seja expulso pelo próprio útero (mioma parido). 




Ter ou não sintomas depende do tamanho, quantidade e localização do mioma. Os sintomas incluem dor pélvica, cólica, sangramento uterino aumentado, aumento do volume abdominal, dor em órgão adjacente por compressão, por exemplo, de bexiga ou intestino, e infertilidade (dependendo do caso).

No caso de mulheres sem sintomas, os miomas podem ser descobertos através da ultrassonografia de pelve ou transvaginal. O ginecologista pode suspeitar de mioma durante a consulta, ao ouvir as queixas da paciente ou durante o exame de toque. Outros exames como a ressonância magnética de pelve e a vídeo-histeroscopia são úteis em situações específicas.  

O tratamento depende de cada caso: presença ou não de sintomas, de acordo com a idade da mulher, quantidade de miomas, o desejo de ter filhos, etc. O tratamento pode ser clínico conservador, cirúrgico conservador ou radical.

Tratamento clínico: a primeira linha de tratamento dos miomas é o uso de anticoncepcionais. Sua utilização à longo prazo pode controlar o crescimento deste tumor e tratar os sintomas de dor e sangramento provocados pelos miomas. Outros medicamentos hormonais também podem ser utilizados na intenção de reduzir o tamanho do tumor e assim, facilitar sua retirada cirúrgica.

Quando eu penso em miomas eu penso que por algum motivo a paciente está produzindo estrogênio e progesterona de forma desequilibrada, com exposição excessiva ao estrogênio e pouca progesterona para contrabalançar. Assim, o anticoncepcional oferece esses hormônios de forma equilibrada, sem altos e baixos, e dessa maneira, tem a intenção de não deixar que eles cresçam e que não provoquem sintomas.

Tratamento cirúrgico conservador: quando se deseja conservar o útero realizamos a cirurgia para a retirada dos miomas, a Miomectomia, e pode ser realizada pelas técnicas de endoscopia ginecológica (histeroscopia ou laparoscopia) ou pela laparotomia (é a cirurgia aberta com um corte horizontal no abdome, como o da cesariana ou um corte vertical). A cirurgia histeroscópica é realizada pela via transvaginal e retira miomas que estão dentro da cavidade uterina (os submucosos) e é um procedimento realizado através de um aparelho comprido contendo luz, câmera e entrada para instrumentos que vão operar o útero por dentro. A laparoscopia também é uma cirurgia minimamente invasiva que permite operar o interior do abdome através de pequenas incisões ou furinhos no próprio abdome, por onde passam os instrumentos de trabalho. 

Laparoscopia

Laparotomia

Miomectomia  por Histeroscopia

Os miomas submucosos são preferencialmente tratados pela cirurgia histeroscópica, mesmo nos casos em que eles têm componente intramural. 

A laparoscopia é uma técnica minimamente invasiva que pode retirar miomas com excelente recuperação pós-operatória, menor tempo de internação, menos uso de medicamentos, menos riscos de infecção, aderências e hemorragias, que a miomectomia aberta (laparotômica). Hoje em dia, alguns miomas grandes podem ser retirados por laparoscopia devido a um aparelho que reduz o tamanho dele dentro do abdome e o retira por um tubo que tem apenas 12mm de diâmetro, o Morcelador. 

Útero miomatoso e o morcelador

Contudo, o cirurgião deve estar habilitado e ter experiência para que essa técnica de miomectomia seja a melhor opção. 

A miomectomia convencional aberta não perde seu lugar nos casos de miomas com localização que dificultem o acesso por laparoscopia, por exemplo, e também quando há intercorrências durante a laparoscopia impossibilitando a continuidade desta. 

O ideal mesmo é que o ginecologista selecione o caso para cada técnica, isso é o primeiro passo para que se ofereça realmente o melhor tratamento para a paciente. Atualmente as técnicas cirúrgicas de eleição, na minha opinião, são a miomectomia histeroscópica e laparoscópica. A laparotomia é opção para miomas que não podem ser tratados pelas técnicas anteriores.

Tratamento cirúrgico definitivo ou radical: faz-se a retirada do útero (histerectomia total - quando se retira também o colo, ou subtotal, quando retira o útero, mas deixa o colo). A cirurgia pode ser realizada pela via vaginal ou abdominal (esta, através de laparoscopia ou da laparotomia).

Mais uma vez a escolha da técnica depende do caso e da experiência do cirurgião. Alguns úteros podem ser retirados tanto pela via vaginal quanto pela laparoscópica. Ambas oferecem excelente pós-operatório, curto tempo de internação e repouso, rápido retorno às atividades profissionais e pessoais e complicações raras. Mais uma vez considero a histerectomia aberta como a última opção (quando há contra-indicação para as demais técnicas). Também a decisão de retirar ou não o colo do útero depende do que o cirurgião considera o mais adequado de acordo com a idade da paciente, de possível dificuldade técnica para sua retirada, contudo, em qualquer caso, se a opção for histerectomia total deve ser afastada a possibilidade de doença no colo e a paciente deve ser informada que a rotina de realização de exames preventivos (Papanicolaou, citologia oncótica) permanecerá a mesma. A histerectomia vaginal é muito interessante quando não se espera encontrar aderências pélvicas e quando a vagina oferece boa amplitude que não limite a técnica. Também é indicada nos casos de prolapso uterino e quando há necessidade de correção de perineo. Quando a paciente já se submeteu à diversas cirurgias pélvicas e o cirurgião necessita operar também um tumor grande de ovário ou necessita investigação da cavidade pélvica, a histerectomia video-laparoscópica é a ideal. Mas em casos em que há contra-indicação para estas técnicas e quando o cirurgião não tem experiência com a videocirurgia, a cirurgia convencional é a opção. Mesmo que o ginecologista não tenha experiência com um ou outro tipo de cirurgia ele deve conhecer suas indicações e contra-indicações e apresentar todas as técnicas e informar o melhor tratamento à paciente.

Outros tratamentos conservadores, mais recentes são: embolização de miomas e o Ex-Ablate.

A Embolização de miomas consiste na interrupção do fluxo sanguíneo para o mioma, como se o mioma infartasse. Através de uma punção na artéria femoral (localizada na virilha) é introduzido um cateter até chegar à artéria uterina. Então, micro-esferas são lançadas e elas chegam aos vasos menores que serão  obstruídos. Assim, o sangue não consegue mais chegar ao mioma e este “morre”, não sendo mais capaz de crescer, provocar dor ou sangramento e ainda podem reduzir de tamanho pela falta de nutrição sanguínea. O procedimento é realizado por radiologista intervencionista ou cirurgião vascular especializado, sob anestesia (preferencialmente raquianestesia), em regime hospitalar, dura cerca de 40 minutos e a paciente recebe alta em até 24 horas. 

Embolização de miomas

Essa técnica é ideal para pacientes que sofrem com hemorragias ou qualquer tipo de sangramento anormal provocados por miomas. É opção para quem não quer ou não pode ser submetida a uma cirurgia maior. Porém, mesmo já tendo visto casos de mulheres submetidas a este tratamento que engravidaram depois, eu indico embolização para quem não deseja ter mais filhos, pois ela  pode provocar, mesmo sendo uma complicação rara, a falência ovariana interrompendo a capacidade fértil da mulher. Outra coisa que a paciente deve saber é que os miomas continuarão lá, mas o que se espera da embolização é que o mioma tratado não cresça e não provoque sintomas. Por fim, este procedimento é coberto pelos planos de saúde e há equipes especializadas em várias cidades no mundo.

 O ExAblate é um procedimento ambulatorial que utiliza ultra-som focalizado no mioma, guiado por ressonância magnética com contraste. A ressonância oferece a informação anatômica do mioma em 3D. O Ultrassom focaliza o alvo e emite energia em alta temperatura que “queima” o mioma escolhido. Logo após, a mesma ressonância informa se a destruição do mioma tratado foi obtida com sucesso, se foi parcial ou se houve falha. O procedimento é ambulatorial, com rápido retorno às atividades usuais. A paciente permanece deitada de bruços e acordada, recebe anestesia sob forma de sedação leve (na veia) e recebe alta em menos de 3 horas. Veja com detalhes no site

http://www.centrodemiomas.com.br/tratamento-sem-cortes-exablate   

ExAblate

O hospital Barra D`Or, no Rio de Janeiro é o primeiro na América Latina a oferecer esta técnica. Assim como a embolização, após o tratamento o mioma permanece na paciente, mas sem crescer e provocar sintomas. Como o feixe de energia é lançado diretamente sobre o mioma a ser tratado, não vejo risco em provocar lesões nos ovários. Porém a técnica não deve ser aplicada em quem tem cicatrizes abdominais.

Escolher a melhor técnica para tratamento de miomas envolve conhecimento médico dos riscos e benefícios de todas as técnicas disponíveis e individualizar cada caso através de avaliação criteriosa pelo seu ginecologista.