Miomas (ou fibromas ou leiomiomas) uterinos são os tumores benignos mais frequentes nas mulheres.
Geralmente possuem crescimento lento e dependente de hormônio. Cerca de 30% das
mulheres em idade fértil possuem miomas, está presente em mais de 40% das mulheres
acima de 40 anos e metade das mulheres com miomas não apresentam sintomas. Faz
diagnóstico diferencial entre o leiomiossarcoma uterino (tumor maligno, raro). Após
a menopausa a tendência é que o tamanho dos miomas regrida. Existe forte
relação familiar, sendo muito comum em quem tem mãe ou tias com miomas.
O mioma pode
aparecer em diferentes tamanhos e localizações no útero e, mais raramente, no
colo do útero. No corpo do útero ele pode ser Subseroso, Intramural, Submucoso
e também pode estar predominantemente em uma porção do útero com parte dele
atingindo outra porção, como é o caso do mioma intramural com componente
submucoso, por exemplo, ou estar completamente dentro da cavidade uterina preso apenas por uma base fina, como é o intracavitário pediculado. Não é incomum que este mioma seja expulso pelo próprio útero (mioma parido). Ter ou não sintomas depende do tamanho, quantidade e localização do mioma. Os sintomas incluem dor pélvica, cólica, sangramento uterino aumentado, aumento do volume abdominal, dor em órgão adjacente por compressão, por exemplo, de bexiga ou intestino, e infertilidade (dependendo do caso).
No caso de
mulheres sem sintomas, os miomas podem ser descobertos através da
ultrassonografia de pelve ou transvaginal. O ginecologista pode suspeitar de
mioma durante a consulta, ao ouvir as queixas da paciente ou durante o exame de
toque. Outros exames como a ressonância magnética de pelve e a
vídeo-histeroscopia são úteis em situações específicas.
O tratamento
depende de cada caso: presença ou não de sintomas, de acordo com a idade da
mulher, quantidade de miomas, o desejo de ter filhos, etc. O tratamento pode
ser clínico conservador, cirúrgico conservador ou radical.
Tratamento
clínico: a primeira linha de tratamento dos miomas é o uso de
anticoncepcionais. Sua utilização à longo prazo pode controlar o crescimento
deste tumor e tratar os sintomas de dor e sangramento provocados pelos miomas. Outros
medicamentos hormonais também podem ser utilizados na intenção de reduzir o
tamanho do tumor e assim, facilitar sua retirada cirúrgica.
Quando eu penso em miomas eu penso que por algum motivo a paciente está produzindo estrogênio e progesterona de forma desequilibrada, com exposição excessiva ao estrogênio e pouca progesterona para contrabalançar. Assim, o anticoncepcional oferece esses hormônios de forma equilibrada, sem altos e baixos, e dessa maneira, tem a intenção de não deixar que eles cresçam e que não provoquem sintomas.
Tratamento
cirúrgico conservador: quando se deseja conservar o útero realizamos a cirurgia
para a retirada dos miomas, a Miomectomia, e pode ser realizada pelas técnicas
de endoscopia ginecológica (histeroscopia ou laparoscopia) ou pela laparotomia
(é a cirurgia aberta com um corte horizontal no abdome, como o da cesariana ou
um corte vertical). A cirurgia histeroscópica é realizada pela via transvaginal e retira miomas que estão dentro da
cavidade uterina (os submucosos) e é um procedimento realizado através de um
aparelho comprido contendo luz, câmera e entrada para instrumentos que vão
operar o útero por dentro. A laparoscopia também é uma cirurgia minimamente
invasiva que permite operar o interior do abdome através de pequenas incisões
ou furinhos no próprio abdome, por onde passam os instrumentos de trabalho.
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| Laparoscopia |
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| Laparotomia |
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| Miomectomia por Histeroscopia |
A laparoscopia é uma técnica minimamente invasiva que pode retirar miomas com excelente recuperação pós-operatória, menor tempo de internação, menos uso de medicamentos, menos riscos de infecção, aderências e hemorragias, que a miomectomia aberta (laparotômica). Hoje em dia, alguns miomas grandes podem ser retirados por laparoscopia devido a um aparelho que reduz o tamanho dele dentro do abdome e o retira por um tubo que tem apenas 12mm de diâmetro, o Morcelador.
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| Útero miomatoso e o morcelador |
Contudo, o cirurgião deve estar habilitado e ter experiência para que essa técnica de miomectomia seja a melhor opção.
A miomectomia convencional aberta não perde seu lugar nos casos de miomas com localização que dificultem o acesso por laparoscopia, por exemplo, e também quando há intercorrências durante a laparoscopia impossibilitando a continuidade desta.
O ideal mesmo é que o ginecologista selecione o caso para cada técnica, isso é o primeiro passo para que se ofereça realmente o melhor tratamento para a paciente. Atualmente as técnicas cirúrgicas de eleição, na minha opinião, são a miomectomia histeroscópica e laparoscópica. A laparotomia é opção para miomas que não podem ser tratados pelas técnicas anteriores.
Tratamento cirúrgico definitivo ou radical: faz-se a retirada do útero (histerectomia total - quando se retira também o colo, ou subtotal, quando retira o útero, mas deixa o colo). A cirurgia pode ser realizada pela via vaginal ou abdominal (esta, através de laparoscopia ou da laparotomia).
Mais uma vez a escolha da técnica depende do caso e da experiência do cirurgião. Alguns úteros podem ser retirados tanto pela via vaginal quanto pela laparoscópica. Ambas oferecem excelente pós-operatório, curto tempo de internação e repouso, rápido retorno às atividades profissionais e pessoais e complicações raras. Mais uma vez considero a histerectomia aberta como a última opção (quando há contra-indicação para as demais técnicas). Também a decisão de retirar ou não o colo do útero depende do que o cirurgião considera o mais adequado de acordo com a idade da paciente, de possível dificuldade técnica para sua retirada, contudo, em qualquer caso, se a opção for histerectomia total deve ser afastada a possibilidade de doença no colo e a paciente deve ser informada que a rotina de realização de exames preventivos (Papanicolaou, citologia oncótica) permanecerá a mesma. A histerectomia vaginal é muito interessante quando não se espera encontrar aderências pélvicas e quando a vagina oferece boa amplitude que não limite a técnica. Também é indicada nos casos de prolapso uterino e quando há necessidade de correção de perineo. Quando a paciente já se submeteu à diversas cirurgias pélvicas e o cirurgião necessita operar também um tumor grande de ovário ou necessita investigação da cavidade pélvica, a histerectomia video-laparoscópica é a ideal. Mas em casos em que há contra-indicação para estas técnicas e quando o cirurgião não tem experiência com a videocirurgia, a cirurgia convencional é a opção. Mesmo que o ginecologista não tenha experiência com um ou outro tipo de cirurgia ele deve conhecer suas indicações e contra-indicações e apresentar todas as técnicas e informar o melhor tratamento à paciente.
Outros
tratamentos conservadores, mais recentes são: embolização de
miomas e o Ex-Ablate.
A
Embolização de miomas consiste na interrupção do fluxo sanguíneo para o mioma,
como se o mioma infartasse. Através de uma punção na artéria femoral (localizada
na virilha) é introduzido um cateter até chegar à artéria uterina. Então, micro-esferas
são lançadas e elas chegam aos vasos menores que serão obstruídos. Assim, o sangue não
consegue mais chegar ao mioma e este “morre”, não sendo mais capaz de crescer,
provocar dor ou sangramento e ainda podem reduzir de tamanho pela falta de
nutrição sanguínea. O procedimento é realizado por radiologista
intervencionista ou cirurgião vascular especializado, sob anestesia (preferencialmente raquianestesia), em regime
hospitalar, dura cerca de 40 minutos e a paciente recebe alta em até 24 horas.
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| Embolização de miomas |
Essa técnica é ideal para pacientes que sofrem com hemorragias ou qualquer tipo de sangramento anormal provocados por miomas. É opção para quem não quer ou não pode ser submetida a uma cirurgia maior. Porém, mesmo já tendo visto casos de mulheres submetidas a este tratamento que engravidaram depois, eu indico embolização para quem não deseja ter mais filhos, pois ela pode provocar, mesmo sendo uma complicação rara, a falência ovariana interrompendo a capacidade fértil da mulher. Outra coisa que a paciente deve saber é que os miomas continuarão lá, mas o que se espera da embolização é que o mioma tratado não cresça e não provoque sintomas. Por fim, este procedimento é coberto pelos planos de saúde e há equipes especializadas em várias cidades no mundo.
O ExAblate é
um procedimento ambulatorial que utiliza ultra-som focalizado no mioma, guiado por
ressonância magnética com contraste. A ressonância oferece a informação
anatômica do mioma em 3D. O Ultrassom focaliza o alvo e emite energia em alta
temperatura que “queima” o mioma escolhido. Logo após, a mesma ressonância
informa se a destruição do mioma tratado foi obtida com sucesso, se foi parcial
ou se houve falha. O procedimento é ambulatorial, com rápido retorno às
atividades usuais. A paciente permanece deitada de bruços e acordada, recebe
anestesia sob forma de sedação leve (na veia) e recebe alta em menos de 3
horas. Veja com detalhes no site
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| ExAblate |
O hospital Barra D`Or, no Rio de Janeiro é o primeiro na América Latina a oferecer esta técnica. Assim como a embolização, após o tratamento o mioma permanece na paciente, mas sem crescer e provocar sintomas. Como o feixe de energia é lançado diretamente sobre o mioma a ser tratado, não vejo risco em provocar lesões nos ovários. Porém a técnica não deve ser aplicada em quem tem cicatrizes abdominais.
Escolher a melhor técnica para tratamento de miomas envolve
conhecimento médico dos riscos e benefícios de todas as técnicas disponíveis e
individualizar cada caso através de avaliação criteriosa pelo seu ginecologista.
