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| Hemácias |
Mas não é! Vocês sabem que existe sangue A, B, AB e O. Além disso ainda existe o sistema Rh positivo e o negativo. O grupo O é o doador universal. Todos as pessoas de qualquer tipo sanguíneo podem receber sangue tipo O. O tipo AB é o receptor universal (eu faço parte desse grupo, que bom! Mas espero nunca precisar dessa vantagem), ou seja, pode receber sangue de qualquer pessoa. Pessoas do grupo A só podem receber sangue O ou A, as do tipo B só recebem O ou B. Mas... o sistema Rh é independente disso tudo.
O que importa para a obstetrícia é o seguinte: existe a incompatibilidade ABO, quando a mãe tem tipo sanguíneo O e o bebê nasce A ou B. E a Incompatibilidade Rh, que ocorre quando a mãe é Rh NEGATIVO e o feto é Rh POSITIVO.
Na ABO, o sangue da mãe tem anticorpos contra o grupo A e B. Esses anticorpos atravessam a placenta e podem chegar à circulação fetal e destruir suas hemácias A e B. Essa destruição pode levar à anemia do feto e icterícia ao nascimento. Calma, o que observamos na prática é a ocorrência de icterícia (o bebê fica amarelinho), que nem acontece na maioria dos casos e é, na grande maioria das vezes, tratada com sucesso.
Curiosidade: no Brasil a maior parte das pessoas tem tipo sanguíneo O + (36%), seguido por A+(34%), depois O- (9%). Oito por cento das pessoas tem sangue A- e B+. AB+ = 2.5% da população. B- = 2% e AB- = 0.5%.
Incompatibilidade Rh: 5 a cada 1000 mulheres apresentam isoimunização materna. Ocorre quando a mulher for Rh negativo e o embrião ou feto for Rh positivo e o sangue deste atingir a circulação materna. Quando isso acontece desenvolve-se uma sensibilização materna que produz uma imunoglobulina que pode atravessar a placenta e atingir o feto. O próximo passo é haver destruição das hemácias fetais e, consequentemente, anemia fetal, alterações do fígado, do baço, insuficiência cardíaca e outras alterações como ascite, icterícia e hidropsia fetal, até o óbito, se nada for feito para evitar essa progressão. Essas alterações fetais são diagnosticadas por ultrassonografia, e acontecem a partir do terceiro trimestre de gestação.
Hidropsia fetal é o acúmulo de líquido no feto, como edema de alguns tecidos, derrame pericárdico, ascite e derrame pleural.
Vou tentar simplificar:
Depois do primeiro parto ou aborto, o sangue da mãe entra em contato com o sangue do feto e cria anticorpos contra o Rh do feto. Durante uma segunda gravidez estes anticorpos podem atravessar a placenta e provocar a destruição das hemácias do sangue da criança (hemólise). A partir daí uma série de complicações na saúde do feto começam a surgir e pode levá-lo ao óbito.
Isoimunização materna pelo fator Rh. Como fazer para evitar o quadro?
A gestante com Rh negativo e parceiro Rh positivo pode ter filho Rh positivo ou não. Então essa mulher deve realizar um exame de sangue chamado Coombs indireto, logo no início da gravidez. Se der negativo, tudo bem, não está sensibilizada. Se der positivo está sensibilizada.
Anemia hemolítica do recém-nascido = eritroblastose fetal.
Gestante não-sensibilizada (graças à Deus, a maioria dos casos): é possível descobrir o tipo de sangue fetal através de um exame de sangue que detecta DNA fetal na circulação materna. Quando se opta por não realizar o exame fetal ou quando este não é possível, repete-se o Coombs indireto outras vezes na gestação enquanto tiver resultado negativo.
Caso a paciente apresentar sangramentos, ou for submetida a qualquer procedimento invasivo, deve ser administrado uma vacina chamada Rhogam ou Mathergan, que contém imunoglobulina anti-Rh, por volta de 28-30 semanas de gestação.
Outra indicação para a vacina nesta época é quando a mulher relata abortos anteriores (que não se sabe o tipo sanguíneo do feto e o parceiro era Rh positivo) ou deu à luz a feto Rh positivo e não recebeu vacina anti Rh no pós-parto. Isso é mais comum quando a mãe Rh negativo teve o parto em casa ou na rua e não foi para maternidade ou não recebeu orientação médica de que deveria se vacinar.
Quando a gestante não recebe a vacina na gestação, receberá a dose até 72h após o parto se o resultado do sangue do feto for Rh positivo com Coombs direto negativo. Isso é rotina em qualquer maternidade, pública ou privada.
O tipo sanguíneo do bebe é conhecido através do exame de sangue do cordão umbilical ao nascimento. Isso acontece em todos os nascimentos, independente de qualquer coisa. E, quando a mãe não faz pré-natal e não tem exame comprovando seu tipo sanguíneo também realiza este exame na maternidade. Por isso, não se preocupem, isso é feito de rotina.
Gestante Sensibilizada. Quando o Coombs indireto der positivo, avalia-se a gravidade do quadro, assim: leve, se a titulação for até 1/8, moderado até 1/128 e grave se acima de 1/256. Nesses casos a gestante passa por exames como o estudo da velocidade sanguínea na artéria cerebral média fetal, visto ao ultrassom com doppler. Esse exame pode detectar anemia fetal. Outro exame é o índice cardiofemural, que detecta insuficiência cardíaca inicial e anemia. Com estes exames alterados deve ser realizado outro exame chamado cordocentese para saber o grau de anemia fetal e decidir se há necessidade de transfusão sanguínea intra-útero nas gestações abaixo de 34 semanas. Nas gestações mais avançadas, o tratamento será neonatal (após o nascimento), que será adiantado.
Observações importantes:
Muitas vezes não se sabe qual o Rh do pai do bebê. Não há problema, porque quando o bebê nascer será submetido ao exame de qualquer forma. Se o bebê for positivo a mãe toma vacina. Quado não se sabe o sangue paterno, tratamos a gestação como se o feto fosse Rh positivo.
Se o pai também for Rh negativo, o bebê também será, logo, nada vai acontecer. Sem possibilidade de haver isoimunização e anemia hemolítica do recém-nascido.
O objetivo da mãe tomar a vacina no pós-parto é para evitar isoimunização numa futura gestação.
É muito importante que as mulheres Rh negativo submetidas a abortos espontâneos ou não, recebam a vacina.
Nas gestantes Rh negativo, sem sangramentos, ou história de falta de vacinação em gestação anterior, sem saber o tipo sanguíneo do feto atual, pode ser administrado a vacina na gestação ou não. A maioria dos obstetras deixam para vacinar ao nascimento. Mas quando tiver a história de sangramentos, abortos com parceiro Rh positivo, tipo sanguíneo fetal intra-útero positivo com coombs direto negativo, a conduta é vacinar na gestação.
Na primeira gravidez a sensibilização é muito pequena e não atinge o feto, por isso a maior preocupação é a partir da segunda gestação.
Já que estou falando de tipo sanguíneo e gravidez, veja:
Pais com sangue O: só podem ter filhos O
Pais com sangue A: podem ter filhos O ou A
Pais com sangue B: podem ter filhos O ou B
Pais AB: podem ter filhos A, B e AB
O com A: podem ter filhos O ou A
O com B: filhos O ou B
O com AB: filhos A ou B
A com B: filhos O, A, B e AB
A com AB: filhos A, B e AB
B com AB: filhos A, B e AB
obs: é raro, mas pode haver o falso O, portanto, se um dos pais for O com o outro B, por exemplo, e tiver filho A ou AB, o que seria impossível, pesquise o fenótipo de Bombaim, pois o que tem grupo O pode ser um falso O e ser, na verdade, A. Mas isso é muito raro!
