quinta-feira, 30 de junho de 2011

Incompetência Istmo Cervical

A obstetrícia não vive só de nascimentos de bebês lindos, infelizmente. Esses dias eu internei uma paciente com quadro de Incompetência Istmo Cervical (IIC) com desfecho desfavorável (pois o diagnóstico foi feito em momento que já não seria possível o tratamento) e precisei dividir isso com vocês.

A IIC é quando a musculatura do colo do útero é frágil e não aguenta levar à gestação até o final devido ao peso do útero em constante crescimento, contendo o feto, líquido amniótico e placenta.  Por não aguentar o peso, o colo se abre, a bolsa d`água se rompe e em seguida se inicia um "trabalho de parto ou de abortamento", muito leve, e muitas vezes indolor, que expulsa o feto. 
Na maioria das vezes o diagnóstico é feito quando a gestante que começa o pré-natal conta que já perdeu dois ou mais fetos com 4 ou 5 meses de gestação. Ao saber desse passado, o obstetra realiza uma cirurgia (Circlagem) em torno de 14 semanas de gravidez, que fecha o colo do útero com um fio específico e só retira esse fio no final da gravidez ou se houver alguma intercorrência que justifique este ato. Porém se a paciente não está grávida, mas está planejando engravidar e tem o diagnóstico, ela pode ser submetida à cirurgia de Lash. Outra maneira de desconfiar que o colo é incompetente é durante ultrassonografia transvaginal na gravidez, que evidencia uma herniação da bolsa d`água através do canal do colo. Às vezes nós nos se surpreendemos com esse quadro já  no quinto mês de gestação e, dependendo das condições do colo, ainda é possível realizar a circlagem (desde que os benefícios superem o risco de acontecer a ruptura da bolsa durante a cirurgia). Fora da gravidez o exame chamado video-histeroscopia também pode diagnosticar o colo incompetente, mas este exame não é indicado de rotina para este fim. Em casos onde a paciente está realizando o exame por algum outro motivo o médico é capaz de diagnosticar a IIC e deve informar à paciente para que ela tente evitar a perda fetal em gravidez futura.

(figura copiada do site sistemanervoso.com)
Foram quase três semanas de tensão, pois a paciente acabou perdendo o bebe de 19 semanas e ainda teve a placenta retida, por outra entidade chamada acretismo placentário (a placenta penetra e fica agarrada na parede do útero). Neste caso, muitas mulheres acabam perdendo o útero, mas em condições favoráveis de ausência de sangramento, infecção e dor, há a possibilidade do tratamento conservador, que no caso dela, foram administrados medicamentos e realizado a ressecção da placenta por histeroscopia em dois momentos. 
Tudo acabou bem e agora ficamos mais tranquilas.

quarta-feira, 29 de junho de 2011

Seja doadora do sangue do Cordão Umbilical!

A gente pode doar sangue, alimentos, roupas, cobertores, medicamentos, brinquedos, doar os órgãos. Agora mesmo na TV está uma campanha de doação de instrumentos musicais. Agora, você sabia que pode doar sangue do cordão umbilical e placenta (SCUP)?

Quem está grávida ou teve bebê recentemente deve estar por dentro da existência dos bancos privados de armazenamento do sangue do cordão. Cellpreserve, Cordcell, Cryopraxis, Cordvida, são alguns exemplos. Mas em vários países, inclusive no Brasil, existe uma rede pública de bancos de armazenamento de sangue do cordão umbilical e placentário, que se chama BrasilCord, que recebe doações e prestam atendimento gratuito a pessoas que necessitam de células-tronco e que aguardam transplante de medula óssea.
As células-tronco (ou células progenitoras) estão presentes no sangue do cordão umbilical e placenta e são uma alternativa para pacientes que precisam de transplante de medula porque é muito difícil encontrar um doador de medula. 

Eu não sabia que esse serviço existia (mesmo como obstetra) e achei uma idéia excelente, a gente pode dar à luz a um filho e esperança a uma pessoa que precise de transplante de medula óssea. Resolvi divulgar!

Semana passada fiz um parto de uma paciente que optou por doar para o INCA (Instituto Nacional do Câncer) o sangue colhido do cordão e da placenta, na hora do parto. Funciona assim: Ela ligou para a central de atendimento, se cadastrou e aguardou a aprovação. Depois ela foi até o Inca e buscou o kit que já vem prontinho para a coleta. No dia do parto ela me entregou o kit e uma declaração para eu me responsabilizar pela coleta. Junto com o kit vem informações sobre como realizar a coleta, etc. Ao final, o marido dela levou o material de volta para o Inca.

Acho importante passar essa informação porque no site do Inca só diz que as maternidades públicas credenciadas realizam o serviço gratuito. Na verdade, quem tem bebê em maternidades privadas também pode doar!

Quem pode doar? Gestantes entre 18 e 36 anos, acima de 35 semanas de gestação e sem histórico de anemia familiar ou câncer. 

O texto abaixo foi extraído diretamente do próprio site do Inca. Escolhi as informações mais importantes. Não emiti opinião ou alterei qualquer frase. Para mais informações acesse o site, clique em "temas mais acessados" e escolha: "banco de cordão umbilical", e então clique em Perguntas e Respostas sobre o Banco do INCA, ou ligue para 2506-6563

ATENÇÃO! LEIA ESTAS INFORMAÇÕES E ENTENDA A IMPORTÂNCIA DESTES BANCOS PÚBLICOS DE ARMAZENAMENTO.

O sangue do cordão umbilical é utilizado para que tipo de tratamento?O sangue do cordão é uma das fontes de células-tronco para o transplante de medula óssea e este é o único uso deste material atualmente. O transplante é indicado para pacientes com leucemias, linfomas, anemias graves, anemias congênitas, hemoglobinopatias, imunodeficiências congênitas, mieloma múltiplo, além de outras doenças do sistema sanguíneo e imune (cerca de 70 indicações).



O que é Brasilcord? É uma rede que reúne os Bancos Públicos de Sangue de Cordão Umbilical. Hoje, estão em funcionamento as unidades do INCA no Rio de Janeiro, do Hospital Albert Einstein, do Hospital Sírio Libanês e dos hemocentros da Unicamp e de Ribeirão Preto, todos no estado de São Paulo. No restante do Brasil estão funcionando as unidades de Brasília, Florianópolis, Fortaleza e Belém. A instalação de bancos em todas as regiões do país é imporante para contemplar a diversidade genética da população brasileira. O INCA é responsável pela coordenação da Rede. A Portaria Ministerial nº 903/GM de 16/08/2000 e o RDC da Anvisa 153 de 14/06/2004regulamentam os procedimentos da Rede. A criação da Rede Brasilcord foi regulamentada pela Portaria Ministerial nº 2381 de 28/10/2004.

Como é feita a coleta de SCUP?Após o nascimento, o cordão umbilical é pinçado (lacrado com uma pinça) e separado do bebê, cortando a ligação entre o bebê e a placenta.
A quantidade de sangue (cerca de 70 - 100 ml) que permanece no cordão e na placenta é drenada para uma bolsa de coleta.
Em seguida, já no laboratório de processamento, as células-tronco são separadas e preparadas para o congelamento.
Estas células podem permanecer armazenadas (congeladas) por vários anos no Banco de Sangue de Cordão Umbilical e disponíveis para serem transplantadas. Cabe ressaltar que a doação voluntária é confidencial e nenhuma troca de informação será permitida entre o doador e o receptor.

Quanto tempo o sangue do cordão pode ficar congelado?O tempo é indefinido, existem bolsas de sangue de cordão congeladas há mais de 20 anos.

Quais são as vantagens do SCUP?A principal vantagem é que as células do cordão estão imediatamente disponíveis. Não há necessidade de localizar o doador e submetê-lo à retirada da medula óssea. Além disso, não é necessária a compatibilidade total entre o sangue do cordão e o paciente. Com o uso do cordão umbilical é permitido algum nível de não compatibilidade, ao contrário do transplante com doador de medula óssea, que exige compatibilidade total.

Existe algum risco para a mãe ou para o bebê? Não, não existe nenhum risco. Lembre-se que tanto a placenta, quanto o sangue que fica armazenado nela, têm sido tratados, até então, como lixo. Obviamente, as equipes de coleta atuam somente com o consentimento do obstetra, garantindo que nada interfira no parto.

Caso o filho(a) da gestante que doou seu SCUP necessitar de um transplante de células-tronco, ele(a) terá prioridade?Não. Entenda que a doação, por todos os fatores que mencionamos, não significa que o material foi crioprerservado, pois terá que atender critérios de qualidade estipulados pela lei. Uma vez que o SCUP esteja criopreservado e disponível para uso, caso não tenha sido utilizado por outro paciente, o mesmo será selecionado para o doador.

Quais as principais diferenças entre os bancos públicos e privados?
São serviços diferentes. O banco público disponibiliza as unidades imediatamente para quaisquer pacientes brasileiros que precisem de transplante de medula óssea e não tenham um doador familiar. A coleta é realizada com controles de qualidade e segurança e as unidades são utilizadas para indicações precisas, sem ônus para o paciente que irá se beneficiar. É a única modalidade recomendada pelos organismos internacionais e por publicações científicas. O banco privado tem legislação específica, de cunho comercial, com ônus para as famílias que desejam armazenar o sangue. Além disso, as indicações e aproveitamento do material são duvidosos, já que não existem publicações extensas sobre os resultados obtidos com uso de cordões armazenados em bancos privados. Armazenar o sangue do cordão em um banco privado é uma aposta num futuro que a ciência ainda não comprovou.

Qual o posicionamento do Ministério da Saúde com relação aos bancos privados?
O Ministério da Saúde e a coordenação da Rede Brasilcord são contrários a esta atividade, principalmente pela falta de utilidade pública e pela forma enganosa como tem sido feita a propaganda dos bancos privados. Os órgãos internacionais recomendam que não deve ser feito investimento público em bancos privados.

Gestantes! Vamos fazer uma boa ação???

segunda-feira, 27 de junho de 2011

Síndrome dos Ovários Policísticos

Você conhece alguém que está acima do peso, tem acne, tem aumento de pelos em regiões incomuns às mulheres e não menstrua todo mês? Mesmo que essa pessoa tenha apenas algumas das características citadas, ela pode ter a Síndrome do Ovário Policístico (SOP).


Uma das doenças mais comuns no consultório de ginecologia. Ainda hoje me surpreendo quando recebo pacientes com mais de 20 anos de idade e referem que sempre tiveram ciclos irregulares (intervalos de mais de 40 dias ou meses sem menstruar) e nunca trataram. Surpresa maior é quando, além disso, elas me procuram porque também estão tentando engravidar há 2-3 anos, sem tratamento. Então resolvi escrever sobre esse assunto, tão extenso e complexo para explicar. Tentei resumir de maneira que ficasse claro o que acontece na SOP. Espero ajudar...

ciclo normal
Como ocorre a ovulação? Todos os meses quando menstruamos os ovários produzem folículos que sofrerão ação hormonal e enzimática e 1 deles será escolhido para se amadurecer, crescer e se romper (ovulação) na dependência de outro hormônio. Se não houver fecundação, a mulher irá menstruar novamente dali a 14 dias.



Abaixo eu coloquei a mesma figura alterada que que mostra um exemplo de ciclo menstrual sem ovulação e com atraso menstrual. Não há o estímulo hormonal adequado, então o folículo não cresce, não é escolhido e não se rompe quando deveria. Os ciclos ficam mais extensos e os folículos se acumulam.


Assim como qualquer máquina os ovários podem trabalhar "errado" e não permitir o amadurecimento desse folículo, que não vai se romper (então não haverá ovulação) e que fica acumulado e se junta ao folículo do ciclo seguinte que poderá sofrer a mesma falha. Isso se torna uma coisa crônica e os folículos vão se acumulando no ovário que se transformará em ovário micropolicístico. Porém, de vez em quando um folículo consegue se desenvolver e, assim, a mesma mulher pode ovular espontaneamente. Logo, primeira lição: a mulher com SOP pode ter dificuldade para engravidar. Dificuldade não significa que ela não vai engravidar! Às vezes é preciso usar medicamentos que induzam a ovulação, mas há muitas mulheres sem tratamento (nesse caso, porque não recebem informações e não vão ao médico, eu acho) que engravidam sem esperar.

A SOP é provocada pelo aumento dos hormônios androgênicos (masculinos) na mulher, que podem causar anovulação crônica e, em alguns casos, resistência insulínica (facilitando desdenvolvimento de diabetes). Clinicamente a mulher pode ter menstruação irregular (não menstrua todo mês, às vezes leva meses sem menstruar e quando menstrua vem em muita quantidade), obesidade, acne, seborréia, crescimento de pêlos em lugares incomuns na mulher (rosto, tórax), infertilidade.

Existem exames laboratoriais para investigar SOP, mas que podem estar normais. Também não há necessidade de realizar Ultra-sonografia da pelve para diagnosticá-la. O diagnóstico principal é clínico. Cerca de 20% das mulheres podem ter microscistos nos ovários podendo ser um achado normal. 

Ultrassom: microcistos periféricos no ovário
A mulher com SOP não precisa apresentar todos os sintomas, assim como nem toda mulher que tem Ultra-sonografia mostrando microcistos nos ovários tem SOP! (ter ovarios policísticos é uma coisa. Ter a    SÍNDROME dos ovários policísticos é outra. Esta sim deve ser tratada).

Como tratar?
Para quem está acima do peso, é importante fazer exercícios aeróbicos para a perda de 5 a 7% do peso em 6 meses, pelo menos, tanto para quem deseja engravidar quanto para quem não deseja. A gordura do nosso corpo também produz hormônio que afeta a ovulação, a insulina, além de atrapalhar o tratamento.

Para quem deseja engravidar, muitas vezes é necessário usar uma medicação indutora da ovulação, como o citrato de Clomifeno. Porém, o ideal é que, antes de se iniciar o tratamento, a mulher exclua qualquer outra causa de infertilidade através de exames específicos. Quando se escolhe usar o remédio primeiro pode dar certo, mas se não der, e a pessoa descobrir outra causa de infertilidade, quanto tempo ela perdeu usando um hormônio que não iria dar resultado?

Para quem não deseja engravidar, mesmo que temporariamente, o tratamento se dá com hormônios para controle do ciclo menstrual ou anticoncepcionais. São estes anticoncepcionais que não vão deixar os ovários trabalharem errado, protegendo a mulher das consequências da SOP. A acne também é tratada por estes anticoncepcionais. O hirsutismo (ganho de pêlos) é tratado com um diurético específico chamado Espironolactona, quando o anticoncepcional não consegue resolver também este problema. A resistência insulínica é tratada com uma medicação chamada Metformina, inclusive quando se faz o tratamento para engravidar.

Por que tratar?
Se você quiser engravidar, a SOP pode ser uma causa de infertilidade;
Se você não quiser engravidar, mesmo que não esteja acima do peso, não tenha hirsutismo, acne ou não se incomode com a ausência da menstruação, você deve realizar o tratamento, pois a anovulação crônica (SOP) é fator de risco para câncer de endometrio (câncer de útero).
Fazer o tratamento enquanto não deseja ter filhos protege você contra as conseqüências da SOP, tornando mais fácil engravidar quando for o seu desejo e engravidar com saúde.
Geralmente, quando se trata de mulher obesa, o fato de perder peso pode tratar a SOP, mas quando não for o caso, o tratamento medicamentoso é realizado durante toda a vida reprodutiva da mulher (que termina quando chega a menopausa)

Portanto, agora que você não deve mais achar que é a única com este "problema", procure seu médico e faça o tratamento que é simples e eficaz. Não menstruar porque está tomando anticoncepcional com este objetivo, tudo bem, agora, não menstruar sem estar tomando nada significa que seus ovários estão trabalhando mal.




sexta-feira, 24 de junho de 2011

Gestação em idade avançada

Antigamente as mulheres engravidavam cedo. Cedo para nós, que hoje em dia pensamos em nos formar, trabalhar, comprar o AP e só então, pensar em engravidar.  Quando a minha mãe teve o meu irmão (que é mais velho que eu 1 ano e 7 meses) ela tinha 30 anos e era considerada "primípara idosa". Imaginem eu que vou fazer 34 e nem comecei... eu quero ser mãe, mas ainda não tenho previsão para o momento ideal. Para muitas pessoas ter um filho é simples, mas para outras envolve muitas coisas. Tem mulher que engravida sem planejar, outras consideram dispensável um relacionamento sólido, outras não se prendem às questões financeiras. Eu queria ser assim. Eu acho que eu queria ser assim. Diariamente me perguntam se já tenho filhos. "-não, ainda não" e continuam "-mas por que?". Fico sem resposta. Cada um tem seu tempo. Mas o tempo está passando.


Toda mulher deve ter o direito de escolher o número de filhos que deseja e decidir o momento mais oportuno para ser mãe. A gestação em idade avançada tem ocorrido com maior freqüência no mundo moderno, onde a mulher decide ser mãe após alcançar sucesso profissional e sua independência financeira. O avanço da medicina contribui muitas vezes  para a tomada desta decisão, porém o papel do médico é importante para informar os riscos envolvidos, tanto para a mãe, quanto para o feto. 

A gestação da mulher avançada é uma gestação que inspira cuidados. Com a idade, podemos adquirir algumas doenças crônicas, inclusive com risco de perda de órgãos essenciais para a gestação, como os ovários e o próprio útero. Mesmo que a mulher seja saudável, durante a gestação há o risco de desenvolver hipertensão (que é a maior causa de morte materna e fetal), diabetes, abortamentos, disturbios da placenta, como a placenta prévia, descolamento prematuro de placenta, amniorrexe prematura (quando a bolsa d`água rompe antes do trabalho de parto) e de ter bebês com malformações congênitas.  Também aumentam a incidência de retardo no crescimento fetal, recém-nascido de baixo peso,  prematuridade e  sofrimento fetal agudo.

A medicina nos tem proporcionado um aumento na expectativa de vida. Nós estamos vivendo por mais tempo (e usando mais remédios) mas nosso período de vida reprodutiva continuará sendo o mesmo. A mulher não produz óvulos como os homens produzem espermatozóides. Quando nascemos, temos cerca de 2 milhões de óvulos. Na puberdade, temos 400 mil. A perda de óvulos é contínua, se acentua após 20 anos e declina substancialmente aos 35 anos. Aos 37 anos temos cerca de 25 mil óvulos. Na menopausa (data da última menstruação na vida da mulher, término da idade reprodutiva) já não temos nenhum óvulo.  A conseqüência disso é que, além de alguns riscos durante a gravidez a mulher também pode ter dificuldades para engravidar. Segundo o Colégio Americano de Reprodução, acima de 30 anos, 1/3 das mulheres tem dificuldade para engravidar, acima de 40 anos essa taxa sobe para 2/3.

Frente a esses dados, espera-se que a mulher de 30 anos engravide espontaneamente dentro de 2 anos. Entre 30-40 anos aguardamos 1 ano para engravidar. Acima de 40 anos, 6 meses. 


É aí que entra a maior contribuição da medicina para esses casos: as técnicas de reprodução assistida. Entretanto, a taxa de gestação por fertilização in vitro  (FIV) na mulher de 30 anos é de 45-50%. Entre 34-37 anos é de 30-40%. Entre 38-40 anos cai para 20-25%. Acima de 40 anos cai para 10-15% (dados do fórum de reprodução humana, junho/2011). A chance de engravidar aos 40 anos é maior quando se faz a fertilização com óvulos doados por uma outra mulher. Outra saída é a barriga de aluguel, hoje permitida em nosso país. 


É claro vocês conhecem inúmeros casos de gestações acima de 35 - 40 anos que deram certo. Na gestação com mais de 35 anos podemos ter intercorrências que nos preocupam, mas que muitas vezes tem um desfecho satisfatório, porém isso não é absoluto. Falar em óbito fetal ou materno nos dias de hoje é um choque, mas ainda é uma realidade que não pode ser ignorada. 

Eu não desencorajo uma mulher que está com 40 anos e quer ter seu primeiro filho. Não mesmo. Mas se ela tem menos idade eu desejo que ela engravide logo. Minha cunhada se coloca sempre com um exemplo disso. Eu a conheci com 35 anos. Quando decidiu ter o João Guilherme aos 39, ela já sabia a minha opinião a respeito. Foi um pré-natal tranqüilo, tanto pra mim quanto pra ela. Nas semanas finais precisei antecipar o parto em poucos dias devido a insuficiência placentária que fez com que o João nascesse com baixo peso. Ainda bem que correu tudo bem e ele não precisou de nenhum cuidado especial ao nascer. É o sobrinho mais lindo que uma tia pode ter. 


Esses são a Fernanda e o João, há 1 ano e 9 meses
Por fim, para reduzir riscos, o ideal seria que toda mulher planejasse a gestação para receber orientações, colocar as vacinas em dia e realizar exames de check-up para detectar doenças. Tudo isso pode influenciar o pré-natal de qualidade, trazendo maior segurança para a mãe e o bebê. O uso do ácido fólico antes de engravidar, alimentação adequada, perda de peso para as mulheres com sobrepeso ou obesas, fazer atividade física, não fumar, se abster de bebidas alcoólicas, são algumas medidas que devem ser adotadas antes da concepção.



terça-feira, 21 de junho de 2011

Nova técnica de endoscopia ginecológica



Um procedimento novo e ainda muito pouco utilizado aqui no Brasil é a Hidrolaparoscopia Transvaginal. Meu interesse por esta técnica aumentou devido às constantes queixas das pacientes em relação à Histerossalpingografia (exame realizado, entre outras indicações, para investigar a permeabilidade das trompas nos casos de infertilidade). É um exame muito solicitado, mas cheio de reclamações por conta do desconforto provocado e pela dificuldade de se encontrar laboratórios que o realizam (pelo menos aqui no Rio).

aparelho utilizado na HSG
útero e trompas visualizadas pela HSG












A Hidrolaparoscopia transvaginal é um procedimento que tem como objetivo principal visualizar os órgãos pélvicos, saber se as trompas estão permeáveis ou obstruídas e permitir a realização de um procedimento chamado salpingoscopia. Tudo isso está envolvido com a capacidade reprodutiva da mulher. Também é possível estudar parte do contorno do útero, o peritônio (tecido que reveste o interior da cavidade pélvica) e os ovários e, assim, diagnosticar a presença de cistos, aderências pélvicas e implantes de endometriose na cavidade pélvica.

Este procedimento pode substituir a Histerossalpingografia, quando este está indicado na investigação de infertilidade para verificar a permeabilidade das trompas e é capaz de avaliar com maior precisão sua anatomia e a de órgãos vizinhos. É realizado com anestesia local ou sedação, portanto, indolor e não necessita de radiação.

Um instrumento semelhante a um telescópio, comprido e fino (3 mm) contendo uma micro câmera, fonte de luz potente e acesso para a entrada e saída de solução que distende a cavidade pélvica é introduzido pela vagina e através dele é possível visualizar o interior da pelve. Para estudar a permeabilidade tubárea injetamos um líquido azul dentro do útero e assistimos sua passagem pela trompa até chegar à cavidade pélvica.
Fímbrias (porção final da trompa) vista pela
Hidrolaparoscopia transvaginal
Passagem do azul de metileno
comprovando permeabilidade tubárea
na Hidrolaparoscopia

Para selecionar a paciente que será submetida à hidro transvaginal eu devo ter em mãos uma ultrassonografia da pelve e realizo o toque vaginal para afastar suspeita de aderências ou nódulos de endometriose no local a ser estudado, um limite à técnica. Até o momento estou bem satisfeita com o procedimento que é simples, seguro e preciso. Como a histeroscopia também é um exame essencial na pesquisa de infertilidade, posso realizar os dois procedimentos num mesmo momento otimizando o tempo na avaliação. 

Ovário prestes a ovular, visão da
Hidrolaparoscopia transvaginal
 PS: Fotos de arquivo pessoal. Peço desculpas pelo corte das imagens pelo scanner! 

segunda-feira, 20 de junho de 2011

Miomas: conviver em paz ou acabar com eles?

Muitas mulheres sofrem com dor ou hemorragias devido a miomas, outras possuem miomas que devem ser tratados para alcançar o objetivo de ser mãe, mas algumas mulheres tem miomas e, simplesmente, não necessitam de tratamento algum. No caso dos miomas sem necessidade de tratamento e os tratados apenas com medicamentos é importante que a mulher realize exames periódicos para se certificarem de que o tumor não está crescendo. Uma coisa que digo sempre é que na maioria dos casos a mulher tem mais de um mioma. É raro ter só um. Mioma é covarde, anda em bando. Ocorre que os miomas muito pequenos podem não ser detectados por exames, mas fiquem tranquilas, geralmente esses miomas "escondidos" não necessitam tratamento. Mais uma informação que parece boba, mas são dúvidas bastante comuns. Algumas pessoas já me perguntaram se os  miomas se movem dentro da barriga e se eles matam o bebê durante a gestação.  A resposta é NÃO,  para ambas. Com este post espero esclarecer dúvidas e passar alguma informação sobre esse tumor benigno tão comum. Existem vários tratamentos disponíveis e a escolha depende de cada caso individualmente, incluindo a habilidade ou a intimidade do ginecologista com cada método. 


Miomas (ou fibromas ou leiomiomas) uterinos são os tumores benignos mais frequentes nas mulheres. Geralmente possuem crescimento lento e dependente de hormônio. Cerca de 30% das mulheres em idade fértil possuem miomas, está presente em mais de 40% das mulheres acima de 40 anos e metade das mulheres com miomas não apresentam sintomas. Faz diagnóstico diferencial entre o leiomiossarcoma uterino (tumor maligno, raro). Após a menopausa a tendência é que o tamanho dos miomas regrida. Existe forte relação familiar, sendo muito comum em quem tem mãe ou tias com miomas.

O mioma pode aparecer em diferentes tamanhos e localizações no útero e, mais raramente, no colo do útero. No corpo do útero ele pode ser Subseroso, Intramural, Submucoso e também pode estar predominantemente em uma porção do útero com parte dele atingindo outra porção, como é o caso do mioma intramural com componente submucoso, por exemplo, ou estar completamente dentro da cavidade uterina preso apenas por uma base fina, como é o intracavitário pediculado. Não é incomum que este mioma seja expulso pelo próprio útero (mioma parido). 




Ter ou não sintomas depende do tamanho, quantidade e localização do mioma. Os sintomas incluem dor pélvica, cólica, sangramento uterino aumentado, aumento do volume abdominal, dor em órgão adjacente por compressão, por exemplo, de bexiga ou intestino, e infertilidade (dependendo do caso).

No caso de mulheres sem sintomas, os miomas podem ser descobertos através da ultrassonografia de pelve ou transvaginal. O ginecologista pode suspeitar de mioma durante a consulta, ao ouvir as queixas da paciente ou durante o exame de toque. Outros exames como a ressonância magnética de pelve e a vídeo-histeroscopia são úteis em situações específicas.  

O tratamento depende de cada caso: presença ou não de sintomas, de acordo com a idade da mulher, quantidade de miomas, o desejo de ter filhos, etc. O tratamento pode ser clínico conservador, cirúrgico conservador ou radical.

Tratamento clínico: a primeira linha de tratamento dos miomas é o uso de anticoncepcionais. Sua utilização à longo prazo pode controlar o crescimento deste tumor e tratar os sintomas de dor e sangramento provocados pelos miomas. Outros medicamentos hormonais também podem ser utilizados na intenção de reduzir o tamanho do tumor e assim, facilitar sua retirada cirúrgica.

Quando eu penso em miomas eu penso que por algum motivo a paciente está produzindo estrogênio e progesterona de forma desequilibrada, com exposição excessiva ao estrogênio e pouca progesterona para contrabalançar. Assim, o anticoncepcional oferece esses hormônios de forma equilibrada, sem altos e baixos, e dessa maneira, tem a intenção de não deixar que eles cresçam e que não provoquem sintomas.

Tratamento cirúrgico conservador: quando se deseja conservar o útero realizamos a cirurgia para a retirada dos miomas, a Miomectomia, e pode ser realizada pelas técnicas de endoscopia ginecológica (histeroscopia ou laparoscopia) ou pela laparotomia (é a cirurgia aberta com um corte horizontal no abdome, como o da cesariana ou um corte vertical). A cirurgia histeroscópica é realizada pela via transvaginal e retira miomas que estão dentro da cavidade uterina (os submucosos) e é um procedimento realizado através de um aparelho comprido contendo luz, câmera e entrada para instrumentos que vão operar o útero por dentro. A laparoscopia também é uma cirurgia minimamente invasiva que permite operar o interior do abdome através de pequenas incisões ou furinhos no próprio abdome, por onde passam os instrumentos de trabalho. 

Laparoscopia




Laparotomia














Miomectomia  por Histeroscopia
Os miomas submucosos são preferencialmente tratados pela cirurgia histeroscópica, mesmo nos casos em que eles têm componente intramural. 
A laparoscopia é uma técnica minimamente invasiva que pode retirar miomas com excelente recuperação pós-operatória, menor tempo de internação, menos uso de medicamentos, menos riscos de infecção, aderências e hemorragias, que a miomectomia aberta (laparotômica). Hoje em dia, alguns miomas grandes podem ser retirados por laparoscopia devido a um aparelho que reduz o tamanho dele dentro do abdome e o retira por um tubo que tem apenas 12mm de diâmetro, o Morcelador. 

Útero miomatoso e o morcelador
Contudo, o cirurgião deve estar habilitado e ter experiência para que essa técnica de miomectomia seja a melhor opção. 
A miomectomia convencional aberta não perde seu lugar nos casos de miomas com localização que dificultem o acesso por laparoscopia, por exemplo, e também quando há intercorrências durante a laparoscopia impossibilitando a continuidade desta. 
O ideal mesmo é que o ginecologista selecione o caso para cada técnica, isso é o primeiro passo para que se ofereça realmente o melhor tratamento para a paciente. Atualmente as técnicas cirúrgicas de eleição, na minha opinião, são a miomectomia histeroscópica e laparoscópica. A laparotomia é opção para miomas que não podem ser tratados pelas técnicas anteriores.




Tratamento cirúrgico definitivo ou radical: faz-se a retirada do útero (histerectomia total - quando se retira também o colo, ou subtotal, quando retira o útero, mas deixa o colo). A cirurgia pode ser realizada pela via vaginal ou abdominal (esta, através de laparoscopia ou da laparotomia).

Mais uma vez a escolha da técnica depende do caso e da experiência do cirurgião. Alguns úteros podem ser retirados tanto pela via vaginal quanto pela laparoscópica. Ambas oferecem excelente pós-operatório, curto tempo de internação e repouso, rápido retorno às atividades profissionais e pessoais e complicações raras. Mais uma vez considero a histerectomia aberta como a última opção (quando há contra-indicação para as demais técnicas). Também a decisão de retirar ou não o colo do útero depende do que o cirurgião considera o mais adequado de acordo com a idade da paciente, de possível dificuldade técnica para sua retirada, contudo, em qualquer caso, se a opção for histerectomia total deve ser afastada a possibilidade de doença no colo e a paciente deve ser informada que a rotina de realização de exames preventivos (Papanicolaou, citologia oncótica) permanecerá a mesma. A histerectomia vaginal é muito interessante quando não se espera encontrar aderências pélvicas e quando a vagina oferece boa amplitude que não limite a técnica. Também é indicada nos casos de prolapso uterino e quando há necessidade de correção de perineo. Quando a paciente já se submeteu à diversas cirurgias pélvicas e o cirurgião necessita operar também um tumor grande de ovário ou necessita investigação da cavidade pélvica, a histerectomia video-laparoscópica é a ideal. Mas em casos em que há contra-indicação para estas técnicas e quando o cirurgião não tem experiência com a videocirurgia, a cirurgia convencional é a opção. Mesmo que o ginecologista não tenha experiência com um ou outro tipo de cirurgia ele deve conhecer suas indicações e contra-indicações e apresentar todas as técnicas e informar o melhor tratamento à paciente.

Outros tratamentos conservadores, mais recentes são: embolização de miomas e o Ex-Ablate.

A Embolização de miomas consiste na interrupção do fluxo sanguíneo para o mioma, como se o mioma infartasse. Através de uma punção na artéria femoral (localizada na virilha) é introduzido um cateter até chegar à artéria uterina. Então, micro-esferas são lançadas e elas chegam aos vasos menores que serão  obstruídos. Assim, o sangue não consegue mais chegar ao mioma e este “morre”, não sendo mais capaz de crescer, provocar dor ou sangramento e ainda podem reduzir de tamanho pela falta de nutrição sanguínea. O procedimento é realizado por radiologista intervencionista ou cirurgião vascular especializado, sob anestesia (preferencialmente raquianestesia), em regime hospitalar, dura cerca de 40 minutos e a paciente recebe alta em até 24 horas. 

Embolização de miomas
Essa técnica é ideal para pacientes que sofrem com hemorragias ou qualquer tipo de sangramento anormal provocados por miomas. É opção para quem não quer ou não pode ser submetida a uma cirurgia maior. Porém, mesmo já tendo visto casos de mulheres submetidas a este tratamento que engravidaram depois, eu indico embolização para quem não deseja ter mais filhos, pois ela  pode provocar, mesmo sendo uma complicação rara, a falência ovariana interrompendo a capacidade fértil da mulher. Outra coisa que a paciente deve saber é que os miomas continuarão lá, mas o que se espera da embolização é que o mioma tratado não cresça e não provoque sintomas. Por fim, este procedimento é coberto pelos planos de saúde e há equipes especializadas em várias cidades no mundo.

 O ExAblate é um procedimento ambulatorial que utiliza ultra-som focalizado no mioma, guiado por ressonância magnética com contraste. A ressonância oferece a informação anatômica do mioma em 3D. O Ultrassom focaliza o alvo e emite energia em alta temperatura que “queima” o mioma escolhido. Logo após, a mesma ressonância informa se a destruição do mioma tratado foi obtida com sucesso, se foi parcial ou se houve falha. O procedimento é ambulatorial, com rápido retorno às atividades usuais. A paciente permanece deitada de bruços e acordada, recebe anestesia sob forma de sedação leve (na veia) e recebe alta em menos de 3 horas. Veja com detalhes no site

ExAblate
O hospital Barra D`Or, no Rio de Janeiro é o primeiro na América Latina a oferecer esta técnica. Assim como a embolização, após o tratamento o mioma permanece na paciente, mas sem crescer e provocar sintomas. Como o feixe de energia é lançado diretamente sobre o mioma a ser tratado, não vejo risco em provocar lesões nos ovários. Porém a técnica não deve ser aplicada em quem tem cicatrizes abdominais.

Escolher a melhor técnica para tratamento de miomas envolve conhecimento médico dos riscos e benefícios de todas as técnicas disponíveis e individualizar cada caso através de avaliação criteriosa pelo seu ginecologista.

sexta-feira, 17 de junho de 2011

Quando o bebê não marca hora na minha agenda

Secretária nada, quem faz minha agenda são os bebês.
Pois é gente, então....
Essa semana está muito corrida. Tenho dormido no máximo 5 horas por noite. Aí, né, sexta feira, um fim de tarde lindo de outono (fresquinho com sol e folhas caindo). Um dia light pra mim porque chego em casa antes de 18h, então pensei: hora de cuidar de mim! marquei hora no salão, na drenagem... (1 mês sem fazer o pé e 2 semanas sem fazer a mão. 1 mês sem ginástica, mais de 1 semana sem massagem...) e assim vai continuar. Já no estacionamento do salão, entrei e saí. Paciente internou em trabalho de parto e eu to aqui, né, esperando, esperando... e como quase não postei nada essa semana e estava com saudade, resolvi dividir esse momento com vocês enquanto o bebe não vem. To cansada, com dor de cabeça, mas o Daniel não tá nem aí pra mim. Ele quer nascer e pronto. Já estava na hora mesmo. Trinta e nove semanas de gestação tranquila e a mãe já estava ensaiando há uns 4 dias... no telefonema, hoje, eu já sabia que era a hora. Cheguei aqui e ela estava com 4 cm de dilatação, mas como a contração ainda não está bombando, to segurando um pouquinho antes de fazer a analgesia. A boa analgesia tem que ser feita na hora certa e com anestesista que saiba e goste de fazer. Como está andando bem, o Daniel está encaixadinho e a mãe está colaborando (isso é muito importante) daqui a pouco já estará no ponto de fazer a analgesia e, então, nascerá rapidinho. Bom que dá tempo da anestesista chegar (ela estava numa reunião na escola do filho que anda tirando notas baixas). Nessa horas a gente liga o turbo do carro e sai voando. E ela ainda vem com os filhos junto. Isso me fez lembrar quando eu era criança. Não sei se já disse aqui, mas minha mãe é ginecologista. Eu e meu irmão também éramos especialistas nessa área quando criança. Mas quando crescemos, meu irmão, lúcido, escolheu fazer direito e eu tinha dúvida entre arquitetura, teatro e medicina. Na hora de marcar o X na opção do vestibular não sei o que aconteceu e escolhi medicina. Voltando ao assunto, a gente vivia nas salas de espera das maternidades esperando algum bebe nascer. Quantas vezes ia passar visita nas pacientes com ela, quantas campanhas de vacinação eu participei e me achava o máximo porque naquela época não havia computador e EU era A responsável por fazer quadradinhos no papel contabilizando o número de vacinas do dia. Quantos passeios perdidos, aquele BIP tocava e não havia celular... afe! O meu irmão fazia parto com ela pelo telefone e eu ficava acalmando o coitado. "_ Mãe, quantos centímetros? Já colocou aquele remédio que acelera as contrações? já chamou o tio Zé Carlos (anestesista)".    Bom, já está na hora de examinar novamente, parece que tá na hora. Isso me ajudou a passar o tempo. Vou lá. As unhas vão esperar mais um pouco. A massagista já perdeu as esperanças comigo. Não tenho coragem de andar com os cabelos soltos.

quarta-feira, 15 de junho de 2011

Manual de Teratogênse em Humanos

Finalmente alguém ouviu meu pedido e a FEBRASGO (federação brasileira das associações de ginecologia e obstetrícia) lançou esse ano um Manual de Teratogênese em Humanos, que esclarece todas as dúvidas sobre medicamentos, tratamentos dermatológicos, alimentos, cosméticos, plantas medicinais, radiação, etc. em GESTANTES.  Todo ginecologista membro da Sociedade de Ginecologia, no Brasil, deve ter recebido este manual, mas como vocês não tem acesso, selecionei algumas coisinhas interessantes e trouxe pra cá!

ADOÇANTES: até hoje não ficou demonstrado que sejam nocivos para o feto, mas alguns tipos devem ser evitados ou consumidos moderadamente durante a gestação. A conclusão mesmo é que deve-se respeitar a dose diária de 50mg/kg de peso da gestante segundo o FDA e 40mg/Kg segundo a legislação brasileira. O Adoçante de escolha na gestação é o Aspartame, desde que não seja consumido por portadoras de fenilcetonúria. E na lactação, o aumento de aspartato e fenilalanina no leite, provocado pelo uso do aspartame, parece ser insignificante, quando comparado com as flutuações normais de aminoácidos no leite materno.  São exemplos: Finn, Gold, Zero Cal.

O FDA NÃO recomenda o uso de sacarina na gestante e de ciclamato,  na população geral.

Tratamentos Dermatológicos

BOTOX: deve ser evitado na gestação porque não há estudos adequados e controlados em gestantes

DMAE: utilização cosmética pelo efeito lifting. Testes em animais não evidenciaram teratogenicidade, mas faltam estudos em humanos.

ÁCIDO AZELAICO: no tratamento de acne, melasma e antineoplásico. O uso oral em animais não mostra efeitos teratogênicos, mas faltam estudos em humanos. Na amamentação, é improvável que ocorram efeitos nos lactentes de mães em uso de preparações tópicas.

ÁCIDO GLICÓLICO: tratamento de queratoses, verrugas, marcas de envelhecimento. Não há relato de toxicidade em humanos.

ÁCIDO SALICÍLICO: estudos demonstraram malformações em ratos, portanto deve ser evitado na gestação. Não se sabe sobre a excreção do ácido salicílico no leite humano.

CLINDAMICINA de uso tópico: FDA classifica como categoria B, ou seja, possibilidade de dano muito remota.

ERITROMICINA tópica: estudos não mostraram evidências de teratogenicidade

CORTICOIDES tópicos: não há evidência de teratogenicidade, mas deve ser evitado o uso prolongado, mas nunca foi descrito efeito adverso para corticoides tópicos.

PERÓXIDO DE BENZOILA: danos ao feto são improváveis. Já a segurança para lactentes é desconhecida.

TRETINOINA: quando administrado por via tópica a sua absorção é insuficiente para produzir exposição ao feto. Especialistas não consideram o uso tópico como fator de risco para o feto. Mesmo assim, faltam estudos e o uso na gestação e lactação deve ser evitado.

ISOTRETINOINA: sua aplicação local não apresenta risco teratogênico.

ADAPALENO: faltam estudos em gestantes. Em animais não foi verificado efeito teratogênico. Na amamentação não deve ser usado porque a quantidade excretada no leite materno é desconhecida.

TAZAROTENO: aprovado para tratamento de acne e psoríase.

ÁCIDO TRICLOROACÉTICO (TCA): seguros em toda a gravidez

Cabelos!

Alisamento: Quando são utilizados Hidróxido de sódio ou potássio ou combinação de hidróxido de cálcio e carbonato de ganidina, não foram encontrados problemas na gestação de humanos, mas não existem estudos epidemiológicos que permitam garantir a segurança na gestação. O formol provocou diversas alterações em animais, mas outros estudos não evidenciaram defeitos teratogênicos. OBS: essa semana saiu uma matéria com a informação que o uso de formol está proibido pelo risco de causar câncer em humanos.
Aloe: um estudo em animais observou aumento de abortamento em quem recebeu aloe no início da gestação, mas outro estudo não confirmou esta observação.

Descolorantes: peróxido de hidrogênio e persulfato de amônia: consta no manual: "costumam envolver doses muito pequenas na exposição". ??

Permanente: não existem evidências de teratogenicidade.

Tinturas: a absorção é muito pequena e não demonstra teratogenicidade. Efeitos tóxicos só ocorrem se a gestante se intoxicar em caso de absorção digestiva ou exposição industrial. Mesmo nos produtos com acetato de chumbo, a exposição é muito pequena e não prejudica o feto.

Amônia: graças à capacidade de excreção fisiológica de compostos nitrogenados (quando a função hepática materna está normal) é improvável que cause danos ao feto.

Benzoato de benzila: não houve evidência de efeitos teratogênicos.

Calêndula: não houve evidência de efeitos teratogênicos.

Cânfora: desde que usada por via tópica, não houve evidência de efeitos teratogênicos.

Hidroquinona: baixo potencial teratogênico. Não foram localizados estudos de possíveis efeitos reprodutivos desse agente em humanos.

Lanolina: não houve evidência de efeitos teratogênicos.

Óxido de Zinco: não houve evidência de efeitos teratogênicos.


" Até hoje não há relação entre o uso tópico de cosméticos ou medicações e a ocorrência de malformações congênitas, mesmo quando estas substâncias se mostram comprovadamente teratogênicas se administradas por via sistêmica. A segurança é determinada principalmente pela baixa absorção que o uso tópico acarreta. porém, se usadas por um tempo prolongado, em áreas muito extensas da superfície corporal e em pele não íntegra, pode ocorrer aumento de absorção e o maior risco de complicações. Deve-se, via de regra, utilizar a menor dose eficaz da medicação pelo menor tempo possível, assim como para qualquer medicamento, por qualquer via, para qualquer pessoa, gestante ou não".

Emagrecedores 

SIBUTRAMINA: sem relatos de malformações, porém faltam estudos de maior poder para liberar seu uso na gestação e amamentação. 

ORLISTATE: (Xenical) Estudos em animais não demonstraram efeitos teratogênicos. Em humanos, os dados são escassos

ANFETAMINAS: não recomendado. Defeitos cardíacos, cerebrais e redução dos membros estão associados.

Radiodiagnósticos 

Nenhum método radiodiagnóstico deve ser negado à gestante. Não apresentam potencial teratogênico comprovado. Geralmente envolvem doses entre 0.02 e 5 rad. Existe um gráfico que mostra a exposição fetal à radiação de acordo com a área do corpo da mãe que vai ser submetida ao Raio X. As doses usuais nos exames de raio x não ultrapassam 5 rads, sendo assim, não há associação com o risco de malformações. 
Bronzeamento artificial: não há comprovação para defeitos de malformações. Porém, os aceleradores de bronzeamentos orais devem ser evitados pelo risco carcinogênico. 
Ressonância Magnética: não é ionizante e não causa efeitos no feto. 
Laser: mais estudos são necessários para revelar seu potencial teratogênico
Ultrassom: não utiliza radiação. Como utiliza frequencia menor que 110mW não apresenta risco ao feto.
Ultrassom terapêutico: não deve ser usado na gestação devido à hipertermia, pois usa maior intensidade de energia. 

Plantas medicinais

Boldo, Arruda, Buchinha do Norte, Cipó-mil-homens, Consólida, Erva de Santa-Maria, Losna, Melão de São-Caetano, Pinhão -de-purga e Poejo são plantas que NÃO devem ser usadas na gestação. 
Boldo







terça-feira, 14 de junho de 2011

HPV pra você entender

Falar sobre HPV é um pouco complicado porque toda hora surge uma novidade, um novo estudo e daqui a algum tempo este post estará desatualizado também.


O que você precisa saber sobre HPV (papiloma vírus humano): é transmitido por via sexual e contato físico. Possui subtipos que causam verrugas (condilomas)  e subtipos que causam lesões no colo do útero, precursoras de câncer. As verrugas são diagnosticadas a olho nu e então, tratadas, já o exame preventivo detecta as lesões do colo em fase que ainda dá tempo para não virar câncer de colo de útero. Na maioria das vezes não é possível saber quando e de quem a pessoa contraiu o vírus. É errado dizer que uma vez com HPV, sempre com HPV. Não fique esperando ter algum sintoma para procurar o ginecologista. Exceto os casos de verrugas, a maioria das infecções não tem sintoma algum. O HPV é um vírus que possui muitos subtipos , mas não deve ser um bicho de sete cabeças. 


O HPV é transmitido por via sexual, mesmo através de contato íntimo pele-a-pele, por isso a camisinha não protege 100%, mas tem grande fator de proteção. O início precoce da atividade sexual, múltiplos parceiros e o hábito de não usar camisinha são de grande influência na contaminação pelo vírus. Grande parte das pessoas sexualmente ativas tem ou terão HPV em algum momento da vida, mas nem todas desenvolverão lesões. Não entrem em pânico! mas fiquem sempre de olho caso surjam verrugas e façam preventivo de rotina!


O HPV é um vírus com mais de 100 subtipos e são divididos em: baixo risco, risco intermediário e alto risco de desenvolvimento do câncer de colo de útero. Os subtipos 6,11 são os de baixo risco mais encontrados causadores de verrugas (condilomas). Já os subtipos 16 e 18 são os de alto risco mais encontrados nos casos de lesões do colo do útero precursoras de câncer (aquelas diagnosticadas no exame preventivo/papanicolaou). A mulher pode se contaminar com os subtipos que causam os condilomas e também com os que causam o câncer.


As infecções provocadas pelo HPV podem ser transitórias, com completa eliminação do vírus (nos casos de pessoas saudáveis, com boa imunidade), mas pode haver re-infecção, eliminação de um subtipo e não de outro ou até evolução para lesões com riscode desenvolver o câncer. 


O exame citológico (ou preventivo) normal,  não diz se a pessoa tem ou não HPV, mas sim o que realmente importa, ou seja,  mostra a infecção, a fase ativa do vírus quando ela se manifesta.


Também não podemos afirmar quando e nem de quem a pessoa contraiu o vírus. Você pode ter adquirido o vírus há 20 anos e só desenvolver a infecção agora, ou até mesmo nunca desenvolver infecção.

Para saber mais:
Sobre os condilomas: podem desaparecer sozinhos, graças à resposta imunológica, e podem ser tratados através de sua excisão com bisturi, com a destruição das verrugas com aplicação de ácidos, pomadas, criocauterização, eletrocauterização e vaporização a laser. Até que as lesões sejam eliminadas deve haver abstinência sexual, o parceiro deve ser avaliado e é importante o uso de camisinha. A pessoa pode permanecer com o vírus em fase latente (sem causar infecção) mesmo após o tratamento das lesões e, em algum momento da vida pode voltar a manifestar mais verrugas. 


Sobre lesões pré-neoplásicas: O HPV é um vírus que, além de condilomas, pode causar o câncer de colo de útero. Este câncer, como dito em post anterior, pode ser evitado quando a mulher realiza o exame preventivo rotineiramente. Este exame não impede que a mulher contraia o vírus, mas pode impedir que ela desenvolva o câncer de colo. Se a mulher está contaminada com este vírus, ele pode estar na fase latente (sem provocar lesões), mas se ocorrer uma diminuição da imunidade, por exemplo, ele se torna ativo e provoca lesões no colo do útero. Se estas lesões não forem detectadas podem evoluir para câncer de colo. 


Reforçando: O câncer não surge do nada. O vírus provoca uma lesão pré-neoplásica de baixo grau e se esta não for curada, pode evoluir para lesão de alto grau e então, o câncer. A mulher que fica anos sem fazer preventivo, pode ter o vírus causando infecção sem saber e perde a oportunidade de detectar alguma lesão no colo que ainda não virou câncer. Por isso fazer o preventivo é tão importante!

De acordo com cada lesão e com o perfil de paciente há uma conduta específica a ser adotada. 


Quais são as lesões que podem aparecer no resultado do preventivo?


Lesão intra-epitelial de baixo grau (LSIL ou LIEBG)
Lesão intra-epitelial de alto grau (HSIL ou LIEAG)
Alterações de células escamosas de significado indeterminado (ASCUS)
Alterações de células escamosas de significado indeterminado, não excluindo lesão de alto grau (ASCH)
Alterações de células glandulares de significado indeterminado ACG-SOE


- Geralmente as lesões de baixo grau são acompanhadas com repetição do preventivo e 90% destas lesões desaparecem em 1 ano. 
- As pacientes com lesões persistentes ou já com lesões de alto grau e com as lesões que evoluirem para alto grau devem realizar outro exame chamado Colposcopia. 

Neste exame pode ser realizado uma biópsia e, o resultado desta pode demonstrar Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) grau 1, 2 ou 3 e, de acordo com cada lesão há condutas específicas para que a paciente não desenvolva câncer ou, no caso do NIC 3, considerado carcinoma in situ, dependendo de avaliação complementar, não desenvolva câncer invasivo. 
- Os casos de ASCUS podem ser acompanhados com repetição do preventivo em 6 meses ou realizar a colposcopia imediata ou a pesquisa do DNA-HPV em pacientes acima de 30 anos. Se a opção foi acompanhar com preventivo de 6 em 6 meses, após dois resultados normais, a paciente pode voltar a fazer a rotina, pois pode ter ocorrido uma alteração por inflamação ou ter sido infecção transitória do HPV. Se o resultado continuar sendo ASCUS ou evidenciar LSIL ou HSIL, realizar Colposcopia. 
-Todos os casos de ASCH devem ser encaminhados para a colposcopia.
-As pacientes com ACG-SOE devem ser submetidas a avaliação do canal  cervical e, nas acima de 40 anos, avaliar também o endométrio (tecido que reveste o útero)


Nos casos submetidos à biópsia, os resultados podem ser: NIC 1, 2 ou 3 (carcinoma in situ)

- As lesões NIC 1 geralmente desaparecem em 1 ano. A paciente com este resultado deve repetir o preventivo de 6 em 6 meses neste período. Caso não desapareça, nova biópsia deve ser realizada
- As pacientes com menos de 20 anos de idade e NIC 2 podem ser acompanhadas com preventivo e colposcopia de 6 em 6 meses por dois anos. Nas mulheres acima de 20 anos ou HIV positivas ou quando a lesão penetra o canal do colo deve ser realizada a retirada de parte específica deste.
- Pacientes com resultado de biópsia NIC 3 ou com NIC 2 com invasão do canal do colo (canal endocervical) devem ser submetidas à retirada parcial do colo uterino (conização) através de técnica de cirurgia por ondas de alta frequencia, laser CO2 excisional ou a frio.
- Na suspeita de câncer in situ ou com microinvasão, persisência de NIC 2 ou 3 após tratamento, e em algumas outras situações especiais a paciente deve ser submetida à Conização clássica em regime hospitalar.
- As pacientes submetidas a conização pela técnica de ondas de alta frequencia cujo diagnóstico é de primeiro estágio de microinvasão com margens livres podem ser acompanhadas com preventivo e colposcopia de 6 em 6 meses, desde que sejam jovens querendo engravidar. Os resultados com margens comprometidas devem ser submetidos à Conização com bisturi. E as pacientes com mais idade e que não desejam ter mais filhos devem ser submetidas à cirurgia de retirada do útero (Histerectomia).

O preventivo, então, é um exame de rastreio. A biópsia, através da colposcopia, confirma a suspeita do preventivo. Portanto pode haver preventivo indicando lesão, mas com biópsia normal. Já os casos em que houve falha no preventivo podem estar relacionados com a qualidade da coleta (amostra insuficiente), preparo inadequado do material colhido, leitura inadequada das lâminas (pelo patologista). Com base nestas deficiências, tem sido proposta a citologia em base líquida, como método preventivo mais moderno e eficaz, porém, estudos recentes mostram que não existem evidências de comprovem que esta nova técnica seja melhor que a convencional. 

O Teste de DNA/HPV através da Captura Híbrida é aprovado, atualmente, para duas situações: em mulheres acima de 30 anos desde que seja feito junto com o preventivo E como um segundo teste frente ao resultado de ASCUS no preventivo.  

Não se esqueça: a vacina contra o HPV está disponível para mulheres e homens a partir de 9 anos de idade, apenas em clínicas privadas. Converse com seu médico e procure uma clínica perto de você.
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quarta-feira, 8 de junho de 2011

Medo de fazer preventivo?


Ainda hoje eu me surpreendo quando pergunto à paciente quando foi seu último preventivo e ela responde que nunca fez ou tem mais de 3 anos, apesar de ter vida sexual ativa há anos... Hoje uma paciente com 30 anos, que teve sua primeira relação sexual aos 19, me disse que nunca fez preventivo e ainda me perguntou que exame era esse. Gente, alôô.. eu estou na cidade do Rio de janeiro, RJ, Brasil, América do Sul, Terra, Via Láctea! Não pooode! às vezes me respondem que não gostam ou têm medo de fazer preventivo (eu teria medo de ter o câncer). Como ela há muitas mulheres na mesma situação. Meio milhão de mulheres são vítimas de câncer de colo de útero no mundo todo. Pelo menos metade destas mulheres nunca fizeram preventivo ou o último foi há mais de 10 anos. Por isso vim correndo escrever sobre esse tema. Minhas amigas leitoras pacientes parentes alunas blogueiras e antenadas não se incluem neste grupo ou isso era parte do passado. Ao terminar de ler sobre este tema, responda:
 
Seu preventivo está em dia?

O exame preventivo ou colpocitologia ou Papanicolaou é o exame preventivo do câncer de colo do útero e, como o nome diz, pode prevenir o surgimento deste câncer na mulher. O câncer de colo do útero é provocado pelo papiloma vírus humano, o HPV. Esse vírus é sexualmente transmissível e pode causar lesões, entre elas, as que podem ser pré cancerosas na mulher e no homem. Câncer do colo do útero não se pega da mãe e não tem relação com história familiar. Quem já teve ou tem vida sexual ativa pode ter HPV, porém quem faz o exame preventivo rotineiramente pode ter tempo de detectar lesões provocadas por esse vírus e curá-las antes que elas se tornem câncer.

Não vou me estender muito sobre HPV  porque esse será tema do próximo post. O objetivo hoje é chamar a atenção para a importância do preventivo, quem deve fazer, como é feito e com qual freqüência.

Como é o exame?
Ao visualizar o colo do útero através de um espéculo (bico de pato) o médico ou enfermeiro coleta a secreção da parte de fora do colo (ectocérvice) com uma espátula e, em seguida colhe secreção do orifício do colo (endocérvice) com uma escovinha apropriada. O material colhido segue para o laboratório numa lâmina de vidro.



Claro que não tenho a pretensão de ouvir ninguém dizer  "uhu, vou fazer preventivo, que legal! adoro!" Mas ele não dói ou pelo menos não deveria doer. A vagina é elástica e se a paciente estiver tensa, com corpo tenso, a entrada do espéculo vai incomodar. Se o corpo estiver relaxado, o espéculo entra naturalmente e logo se acha o colo no fundo da vagina e o exame é rapidinho. Se a paciente contrair o bumbum, mantiver o corpo todo tenso, não relaxar as pernas, inicia-se uma luta entre ela e quem está tentando introduzir o espéculo. Nesse caso, pode doer ou incomodar e às vezes, tornar impossível a coleta. Se houver alguma determinada inflamação vaginal a paciente também pode ser ardência ou dor no ato. Pode haver um pouquinho de cólica e até um mínimo sangramento na coleta. Ao lado coloquei a foto de um espéculo de metal (esterilizado) e outro de plástico (descartável). Ambos podem ser usados e
possuem diversos tamanhos.
                                                                                                     


Quem deve fazer o preventivo?
Toda mulher deve realizar o exame preventivo a partir de três anos após a primeira relação sexual. Gestantes podem realizar o exame.

De quanto em quanto tempo devo fazer o preventivo?
Após três exames normais com intervalos de um ano entre eles, você pode realizar o preventivo de três em três anos enquanto o resultado for normal.

Quem não precisa fazer o preventivo?
Mulheres que já se submeteram à cirurgia de retirada do útero incluindo o colo por motivo que não tenha sido câncer e mulheres acima de 70 anos, que apresentaram três resultados normais nos últimos 10 anos.

Exceções:
Mulheres infectadas por HIV, transplantadas, em tratamento de câncer, usuárias crônicas de corticoides e mulheres previamente tratadas por leões pré-cancerosas e pelo próprio câncer de colo de útero, devem realizar o exame a cada seis meses no primeiro ano e, se normais, pode passar a realizar uma vez por ano.

Essas são as recomendações mais atuais da FEBRASGO (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia) através do manual de Orientação do Trato Genital Inferior. O mundo todo segue esta rotina, incluindo os países mais desenvolvidos. Contudo você e seu ginecologista podem definir o intervalo para o exame de acordo com a ansiedade de ambos. Mas NUNCA permaneça mais de três anos sem realizar o preventivo!


Outra coisa, o preventivo é O exame que rastreia a presença do HPV ativo (que é o importante), mas pra isso deve ser colhido em condições adequadas, ou seja, o examinador deve visualizar o colo e colher as secreções dos locais corretos (não existe colher preventivo com cotonetezinho. Tem que passar espéculo) a amostra deve ser suficiente para o estudo, a paciente não deve estar em uso de cremes vaginais, não deve ter relação sexual nos dois dias que antecedem o exame e não deve estar menstruada. Às vezes, na mulher que tem muito ressecamento vaginal devido à menopausa, devemos orientar que use um creme à base de estrogênio dias antes da coleta. Outra época ruim para colher o exame é em vigência de inflamações vaginais.  O Preventivo é para prevenir câncer de colo e não para diagnosticar inflamação vaginal. Inclusive, as inflamações atrapalham o resultado, podendo nos confundir. O ideal é tratar a inflamação e depois realizar a coleta para que o resultado não seja falso.

Onde realizar o exame?
Nos postos de saúde em todo o Brasil ou em consultório particular. Tanto o médico treinado (médico de família ou ginecologista), quanto um enfermeiro podem coletar o exame.

No resultado do meu preventivo vem sempre escrito que tem inflamação, mas o ginecologista diz que é normal. Por que?
Porque o preventivo foi feito para detectar alterações por HPV. Se está descrito negativo para neoplasias, ausência de lesões provocadas por HPV, negativo para câncer é porque, se tiver HPV ele não está na sua forma ativa. Logo, preventivo normal. A inflamação vaginal deve ser diagnosticada pelo exame clínico, seus sintomas ou outros exames e testes, quando necessários. Algumas inflamações específicas descritas no laudo e conhecidas pelo ginecologista podem ser tratadas dependendo da situação. Não é o caso de "inflamatório inespecífico, inflamatório leve, moderado, acentuado". Esse resultado deve ser interpretado pelo ginecologista baseando-se no exame especular e nas suas queixas.

A vacina contra HPV está disponível e vale muito à pena (já fiz um post a respeito) mas NUNCA acaba com a necessidade do exame preventivo.

Para saber mais sobre preventivo, visite o site do INCA (que você encontra na minha lista de sites seguros sobre saúde) e procure: tipos de câncer: câncer de colo do útero